#1 اجازه نمی‌دهم دیگران به من زور بگویند تا احترامم را حفظ کنم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#2 احساس می کنم دیگران مرا قبول دارند و می پذیرند.

پاسخ شما: اکثرا

#3 خودم را لایق لذت نمی دانم.

پاسخ شما: گاهی

#4 احساس می‌کنم که اساساً آدمی ناکارآمد، معیوب یا ناقص هستم.

پاسخ شما: اغلب

#5 برای تنبیه خودم، تکانه های آسیب زایی دارم. (مثل جراحت وارد کردن به خودم)

پاسخ شما: اکثرا

#6 احساس سرگشتگی می کنم.

پاسخ شما: همیشه

#7 به خودم سخت میگیرم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#8 سخت تلاش می کنم برای جلوگیری از تعارض، جر و بحث یا طرد شدن، مردم را راضی نگه دارم.

پاسخ شما: به ندرت

#9 نمی توانم خودم را ببخشم.

پاسخ شما: گاهی

#10 ذست به کارهایی می زنم تا محور توجه دیگران قرار بگیرم.

پاسخ شما: اغلب

#11 وقتی دیگران به خواسته های من بی توجهی می کنند، عصبی می شوم.

پاسخ شما: همیشه

#12 در کنترل تکانه هایم مشکل دارم.

پاسخ شما: همیشه

#13 اگر به هدفم نرسم، به راحتی ناکام می شوم و دست از کار می کشم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#14 گهگاهی خشم من فوران می کند.

پاسخ شما: به ندرت

#15 تکانشی رفتار می کنم یا سریع هیجان هایم را بروز می دهم به نحوی که مرا به دردسر می‌اندازد یا به دیگران آزار می‌رساند.

پاسخ شما: گاهی

#16 اگر اتفاقات بدی رخ می دهد، به دلیل عیب و ایرادهای من است.

پاسخ شما: اغلب

#17 احساس آرامش و راحتی می کنم.

پاسخ شما: به ندرت

#18 خودم را طبق میل دیگران تغییر می دهم تا مرا دوست داشته باشند یا تاییدم کنند.

پاسخ شما: همیشه

#19 احساس می کنم به دیگران تعلق خاطر دارم.

پاسخ شما: همیشه

#20 وقتی مشکلی برایم پیش بیاید، سخت تلاش می کنم تا خودم آن را حل و فصل کنم.

پاسخ شما: اکثرا

#21 برای انجام کارهای روزمره یا خسته کننده، نظم و پشتکار ندارم.

پاسخ شما: گاهی

#22 اگر با دیگران نجنگم، از من سوء استفاده می کنند یا مرا نادیده می گیرند.

پاسخ شما: اغلب

#23 مجبورم از اطرافیانم مراقبت کنم.

پاسخ شما: اکثرا

#24 اگر به دیگران اجازه بدهید که به شما زور بگویند یا شما را مسخره کنند، آدم بازنده ای هستید.

پاسخ شما: همیشه

#25 وقتی از دست دیگران عصبانی هستم، به آنها حمله می کنم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#26 اگر عصبانی بشوم، اغلب نمی توانم جلوی خودم را بگیرم و قشقرق راه می اندازم.

پاسخ شما: به ندرت

#27 مهمترین مسئله زندگی من این است که نفر اول باشم (مثل مشهورترین، موفق ترین، پولدارترین و قدرتمندترین).

پاسخ شما: گاهی

#28 نسبت به خیلی چیزها بی تفاوتم.

پاسخ شما: اغلب

#29 می توانم مشکلاتم را منطقی حل کنم، بدون اینکه اجازه دهم هیجان‌هایم بر من چیره شوند.

پاسخ شما: به ندرت

#30 چاره اندیشی برای موقعیت ها، کاری عبث و مسخره است.

پاسخ شما: همیشه

#31 به کمتر از بهترین راضی نمی‌شوم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#32 حمله، بهترین دفاع است.

پاسخ شما: به ندرت

#33 نسبت به دیگران، بی تفاوت، نامهربان و سنگدل هستم.

پاسخ شما: گاهی

#34 کاملا بی تفاوتم (با خودم، با هیجان هایم و با اطرافیانم هیچگونه ارتباطی ندارم).

پاسخ شما: اغلب

#35 من کورکورانه از هیجان‌ها و احساساتم پیروی می‌کنم.

پاسخ شما: اکثرا

#36 احساس ناامیدی/درماندگی می‌کنم.

پاسخ شما: همیشه

#37 به دیگران اجازه می دهم که از من انتقاد کنند یا مرا تحقیر کنند.

پاسخ شما: هیچ وقت

#38 در روابط (عاطفی/صمیمی)، اجازه می‌دهم طرف مقابل برتری پیدا کند.

پاسخ شما: به ندرت

#39 احساس می کنم که از مردم فاصله گرفته ام.

پاسخ شما: گاهی

#40 بدون فکر حرف می‌زنم و این کار مرا به دردسر می‌اندازد یا به دیگران آزار می‌رساند.

پاسخ شما: اغلب

#41 سخت کار می کنم یا به ورزش می پردازم تا به مشکلات آشفته ساز، فکر نکنم.

پاسخ شما: اکثرا

#42 از دست کسانی تلاش می کنند آزادی یا استقلال مرا بگیرند، عصبانی می شوم.

پاسخ شما: همیشه

#43 احساس پوچی/هیچی می‌کنم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#44 من بدون توجه به احساس ها و نیازهای دیگران، هر کاری دلم بخواهد انجام می دهم.

پاسخ شما: به ندرت

#45 اصلا نمی توانم به خودم استراحت و آرامش بدهم یا تفریح کنم، مگر اینکه تمام کارهایی را که بر عهده دارم تمام کنم.

پاسخ شما: گاهی

#46 وقتی عصبانی هستم هر چیزی که دم دستم باشد، پرت می کنم.

پاسخ شما: اغلب

#47 از دست دیگران خونم به جوش آمده است.

پاسخ شما: اکثرا

#48 احساس می‌کنم که در جمع دیگران جا می‌افتم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#49 خشم زیادی در درون من نهفته است، به گونه ای که باید این خشم را رها کنم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#50 احساس تنهایی می کنم.

پاسخ شما: به ندرت

#51 تلاش می‌کنم در هر کاری حداکثر توانم را بگذارم.

پاسخ شما: گاهی

#52 دوست دارم برای فرار از احساس هایم دست به فعالیت های آرامش بخش یا هیجان انگیز بزنم (مثل قمار، خوردن، خرید کردن، فعالیت‌های جنسی یا تماشای تلویزیون ).

پاسخ شما: اغلب

#53 تساوی اصلا وجود ندارد، بنابراین بهتر است که از دیگران برتر باشم.

پاسخ شما: اکثرا

#54 وقتی عصبانی هستم، اغلب کنترلم را از دست می دهم و دیگران را تهدید می کنم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#55 به جای اینکه خودم نیازهایم را بیان کنم به دیگران اجازه می دهم راه خودشان را بروند.

پاسخ شما: به ندرت

#56 اگر کسی با من نباشد، بر علیه من است.

پاسخ شما: گاهی

#57 برای اینکه کمتر تحت تاثیر افکار و احساسات آشفته ساز قرار بگیرم، باید همیشه دست به دامن کار شوم.

پاسخ شما: اغلب

#58 اگر از دست دیگران عصبانی شوم، آدم بدی هستم.

پاسخ شما: اکثرا

#59 نمی خواهم با مردم ارتباط برقرار کنم.

پاسخ شما: همیشه

#60 آنقدر عصبانی بوده‌ام که حتی شده به کسی آسیب زده‌ام یا او را کشته‌ام.

پاسخ شما: هیچ وقت

#61 احساس می‌کنم که به اندازهٔ کافی ثبات و امنیت در زندگی‌ام دارم.

پاسخ شما: اکثرا

#62 می دانم که چه موقع هیجان هایم را نشان بدهم و چه موقع دست به این کار نزنم.

پاسخ شما: اغلب

#63 اگر کسی من را تنها بگذارد یا به حال خود رهایم کند، عصبانی می شوم.

پاسخ شما: اغلب

#64 احساس دلبستگی/ارتباط عاطفی با دیگران ندارم.

پاسخ شما: اکثرا

#65 خودم را وادار به انجام کارهای ناخوشایند نمی کنم، حتی اگر بدانم انجام چنین کارهایی به نفع من است.

پاسخ شما: همیشه

#66 قانون شکنی می کنم و بعدش پشیمان می شوم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#67 احساس تحقیر شدن می‌کنم.

پاسخ شما: به ندرت

#68 به بیشتر مردم اعتماد دارم.

پاسخ شما: اغلب

#69 اول عمل می کنم، تازه بعدش به کارم فکر می کنم.

پاسخ شما: اغلب

#70 خیلی زود بی حوصله می شوم و علاقه ام را از دست می دهم.

پاسخ شما: اکثرا

#71 حتی در جمع نیز احساس تنهایی می کنم.

پاسخ شما: همیشه

#72 نمی توانم به خودم اجازه بدهم که مثل بقیه مردم، دست به فعالیت هایی لذت بخش بزنم چون آدم خوبی نیستم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#73 خواسته هایم را بیان می کنم، بدون اینکه افراط کنم .

پاسخ شما: اکثرا

#74 احساس می کنم در مقایسه با بیشتر مردم، آدم بهتر و خاصی هستم.

پاسخ شما: گاهی

#75 نمی خواهم از چیزی مراقبت کنم، این موضوع هیچ اهمیتی برای من ندارد.

پاسخ شما: اغلب

#76 وقتی که دیگران به من می گویند که چه احساسی باید داشته باشم یا باید چه رفتاری در پیش بگیرم، عصبانی می شوم.

پاسخ شما: اکثرا

#77 اگر بر دیگران تسلط پیدا نکنید، آنها بر شما مسلط می شوند.

پاسخ شما: همیشه

#78 من بدون توجه به پیامدها، احساس هایم را بازگو می کنم یا دست به اعمال تکانشی می زنم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#79 دوست دارم دیگران را به دلیل نوع برخوردشان با من، مواخذه کنم.

پاسخ شما: به ندرت

#80 قادرم از خودم مراقبت کنم.

پاسخ شما: اغلب

#81 به دیگران خیلی ایراد می گیرم.

پاسخ شما: اغلب

#82 برای موفقیت و انجام کارها، تحت فشار دائمی هستم.

پاسخ شما: اکثرا

#83 تلاش می کنم که مرتکب اشتباه نشوم، چون در غیر اینصورت خودم را سرزنش می‌کنم.

پاسخ شما: همیشه

#84 مستحق تنبیه شدن هستم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#85 می توانم تغییر کنم، یاد بگیرم و پیشرفت کنم.

پاسخ شما: اکثرا

#86 می خواهم به افکار و احساسات آشفته ساز، توجه نکنم.

پاسخ شما: گاهی

#87 از دست خودم عصبانی هستم.

پاسخ شما: اغلب

#88 احساس بی‌حالی/کرختی می‌کنم.

پاسخ شما: اکثرا

#89 مجبورم در هر کاری که انجام می دهم، بهترین باشم.

پاسخ شما: همیشه

#90 برای دستیابی به معیارهایم، لذت، سلامتی و خوشحالی را فدا کرده ام.

پاسخ شما: هیچ وقت

#91 از دیگران توقع زیادی دارم.

پاسخ شما: به ندرت

#92 اگر عصبانی بشوم، کنترلم را از دست می دهم به گونه ای که به دیگران صدمه می زنم.

پاسخ شما: گاهی

#93 آسیب‌ناپذیر هستم.

پاسخ شما: اغلب

#94 آدم بدی هستم.

پاسخ شما: اکثرا

#95 احساس امنیت می کنم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#96 احساس می کنم که دیگران مرا درک می کنند، به حرف دلم گوش می دهند و تاییدم می کنند.

پاسخ شما: گاهی

#97 کنترل تکانه هایم غیرممکن است.

پاسخ شما: اکثرا

#98 وقتی عصبانی هستم، وسایل دم دستم را می شکنم.

پاسخ شما: همیشه

#99 اگر بر دیگران سلطه پیدا کنید، اتفاقی برای شما نمی افتد.

پاسخ شما: هیچ وقت

#100 به شیوه ای منفعلانه رفتار می کنم، حتی زمانی که مایل به انجام این سبک و سیاق نیستم.

پاسخ شما: به ندرت

#101 خشم من غیر قابل کنترل است.

پاسخ شما: گاهی

#102 به دیگران زور می گویم و آنها را به باد تمسخر می گیرم.

پاسخ شما: اغلب

#103 احساس می کنم دوست دارم افراد را به خاطر کاری که در قبال من انجام داده اند، آزرده خاطر سازم یا به باد انتقاد بگیرم.

پاسخ شما: اکثرا

#104 چون می دانم چه چیزیدرست یاغلط است، بنابراین سخت در تلاشم تا کار درست را انجام دهم و گرنه از خودم عیب جویی می کنم.

پاسخ شما: همیشه

#105 اغلب احساس می کنم در دنیا تنها هستم.

پاسخ شما: گاهی

#106 احساس ضعف و درماندگی می کنم.

پاسخ شما: گاهی

#107 آدم تنبلی هستم.

پاسخ شما: اغلب

#108 می‌توانم هر رفتاری را از جانب افراد مهم زندگی‌ام تحمل کنم.

پاسخ شما: اکثرا

#109 احساس می کنم از من سوء استفاده شده یا با من ناعادلانه رفتار کرده اند.

پاسخ شما: همیشه

#110 اگر به انجام کاری تمایل پیدا کنم، حتما آن را انجام می دهم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#111 احساس می‌کنم کنار گذاشته شده‌ام یا طرد شده‌ام.

پاسخ شما: به ندرت

#112 دیگران را تحقیر می کنم.

پاسخ شما: گاهی

#113 احساس خوش‌بینی می‌کنم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#114 احساس می کنم من نباید مطیع همان قواعدی باشم که دیگران مجبور به رعایت آنها هستند.

پاسخ شما: اکثرا

#115 زندگی من در حال حاضر پیرامون انجام کارها و درست انجام دادن آنها می‌چرخد.

پاسخ شما: اغلب

#116 خودم را تحت فشار می‌گذارم تا مسئولیت‌پذیرتر از بیشتر مردم باشم.

پاسخ شما: گاهی

#117 وقتی احساس کنم غیرمنصفانه به من ایراد گرفته شده، از من سوء استفاده شده یا با من بدرفتاری می کنند، می توانم حقم را بگیرم.

پاسخ شما: اکثرا

#118 وقتی اتفاق ناگواری برای من رخ بدهد، لساقت همدردی دیگران را ندارم.

پاسخ شما: به ندرت

#119 احساس می کنم که هیچکس مرا دوست ندارد.

پاسخ شما: گاهی

#120 احساس می کنم در واقع آدم خوبی هستم.

پاسخ شما: گاهی

#121 برای انجام کارهایی که برایم ارزشمند است، کارهای تکراری را انجام می‌دهم.

پاسخ شما: گاهی

#122 احساس خودانگیختگی و بازیگوشی می‌کنم.

پاسخ شما: هیچ وقت

#123 می توانم چنان عصبانی شوم که فردی را بکشم.

پاسخ شما: به ندرت

#124 از هویت خودم و کاری که برای شادکامی خودم انجام می دهم، احساس خوبی دارم.

پاسخ شما: اکثرا