اخبار و جشنواره ها

علت، نشانه ها و درمان ام اس

Sclerosis واژه یونانی است كه معادل انگلیسی آن hardening به معنای سخت شدن است. Multiple به معنای چند و چندین و چندگانه و نشان دهنده آن است كه آسیب ها خصوصیات متعددی دارند و هر دو مفهوم پاتوآناتومیك هستند.

مولتیپل اسكروزیس نوعی بیماری التهابی در سیستم عصبی مركزی (CNS) است كه با نفوذ ماكروفاژها و سلول های T فعال شده در پلاك های حاد، سیتوكین هایی را ترشح می كنند كه به تشدید بیماری كمك می كند و مرحله التهاب را موجب می شود. مرحله التهابی در CNS، دمیلینه شدن اعصاب را در پی دارد كه نتیجه آن بروز ناتوانی نورولوژیك است.

بیماری مولتیپل اسكلروزیس بیماریی با سبب شناسی ناشناخته است كه در مرحله فروكش موقت و عود یا یك مرحله پیشرفت مزمن مشخص می شود. این بیماری برخلاف نام كوتاهش یك بیماری پیچیده و فوق العاده متغیر است كه مراحل مختلفی در آن دیده می شود و تغییرات زیادی را در جنبه های نوروپاتولوژیك به ویژه با توجه به اندازه و شدت آسیب نشان می دهد.

ساختار میلین و دمیلینه شدن

میلین توسط الیگودندروسیت ها ساخته می شود و آكسون ها را به صورت مارپیچی در بر می گیرد. در حقیقت غلاف میلین در CNS از غشاهای سلولی چند بار پیچیده شده، تركیب یافته اند (ریچاردسون، 1994). غلاف های میلین پیوسته نیستند و به قطعات كوتاهی تقسیم می شوند، هر قطعه توسط الیگودندروسیت های اطراف نگهداری می شود.

این سلول ها همچنین قطعات میلین را بر آكسون های همسایه نگهداری می كنند. غلاف میلین تركیبی از لیپید و پروتئین است كه در سیستم اعصاب محیطی (PNS)، به وسیله سلول های شوان در سیستم اعصاب مركزی، به وسیله الیگودندروسیت ها ساخته می شود. یك سری از اختلافات مورفولوژیكی، شیمیایی و آنتی ژنتیكی بین این دو تیپ سلول ها و بین PNS و CNS وجود دارد، اما عمل میلین در هر دو افزایش سرعت انتقال پیام های عصبی است.

ساختار میلین و دمیلینه شدن

از دست رفتن میلین با حفظ ساختار آكسون ها به طور مشخص در آسیب های اولیه گروهی از بیماری ها دیده می شود كه مولتیپل اسكلروزیس مهم ترین آنها است. در این بیماری، ابتدا غلاف میلین تخریب می شود و در مراحل بعدی سلول های تولید كننده آن، یعنی الیگودندروسیت ها آسیب می بینند.

دمیلینه شدن اولیه به علت تخریب غلاف میلین یا سلول های سازنده آن رخ می دهد. تخریب حاصل، خود نیز می تواند باعث از دست رفتن میلین شود، این پدیده و دمیلینه شدن ثانویه یا دژنره شدن نام دارد.

شیوع در جهان

توزیع جغرافیایی مولتیپل اسكلروزیس غیر تصادفی است، به طوری كه بیشتر مناطق معتدل نسبت به مناطق گرمسیری شایع شده است. به علت مشكلات موجود در اثبات بیماری و تشخیص دقیق و به موقع آن، شیوع این بیماری را به سادگی نمی توان تعیین كرد اما گزارش هایی وجود دارد كه نشان می دهد در بعضی كشورها مانند انگلستان و استرالیا از هر 1600 نفر یك نفر مبتلا به این بیماری است.

مناطق جغرافیایی از نظر شیوع این بیماری به سه دسته تفسیم می شوند:

  • مناطقی با شیوع كم (كمتر از 100000/5)
  • مناطقی با شیوع متوسط (بین100000/5 تا 29)
  • مناطقی با شیوع بالا (بالاتر از 100000/30)

به طور كلی شیوع این بیماری با فاصله از خط استوا در هر دو نیمكره شمالی و جنوبی ارتباط مستقیم دارد. در مناطق گرمسیری و استوایی حدود 23 درجه شمالی تا 23 درجه جنوبی شیوع این بیماری خیلی كم است، با افزایش عرض جغرافیایی یا دور شدن از خط استوا در هر نیمكره،‌شیوع آن افزایش می یابد تا اینكه بیشترین میزان بیماری در مناطق بالای 50 درجه شمالی و زیر 50 درجه جنوبی یافت می شود. در عرض های جغرافیایی بیش از 60 درجه شمال و جنوب اطلاعات كافی در دسترس نیست. كمترین شیوع این بیماری در كشور ژاپن و بیشترین آن در اسكاتلند به ویژه شتلند و اركنی دیده شده است. اروپای شمالی، امریكای شمالی، استرالیای جنوبی و نیوزلند در مقام های بعدی قرار دارند.

شیوع در ایران

اگرچه اطلاعات جامع و دقیقی درباره چگونگی پراكندگی بیماری و میزان شیوع و بروز آن در ایران وجود ندارد، اما طبق آمار منتشر شده از سوی سازمان بهداشت جهانی (WHO) ایران در منطقه ای واقع است (حوزه شرقی مدیترانه شرقی) كه شیوع بیماری در آن كمتر دیده می شود (حدود 5-4 در صد هزار نفر).

اگر ایران را جزو كشورهای با شیوع كم در نظر بگیریم. با توجه به جمعیت 60000000 نفری، بایستی حدود 3000 نفر بیمار مولتیپل اسكلروزیس در كشور وجود داشته باشد در حالی كه طبق آمار فدراسیون بین المللی MS حدود 20000 بیمار مولتیپل اسكروزیس در ایران وجود دارد كه از این تعداد حدود 5000 نفر عضو انجمن MS ایران هستند.

علائم كلینیكی ام اس

شروع بیماری در 45% موارد تك علامتی است كه می توان آن را به محل آسیب خاصی از دستگاه اعصاب مركزی ربط داد، در صورتی كه در 55% بیماران، شروع بیماری با چندین علامت بالینی پراكنده همراه است.

جنبه های روانشناختی مولتی پل اسكلروزیس

بطور كلی MS با توجه به درگیری مغز و محدودیتهایی كه برای فرد ایجاد می كند، اختلالات روانپزشكی گوناگونی را برای بیمار ایجاد می كند كه عبارتند از :

  • اختلالات خلقی
  • پسیكوز
  • تغییرات شخصیتی
  • اختلالات شناختی

همچنین MS بدلیل مزمن بودن و محدودیتهای حسی و حركتی باعث می شود واكنشهای روانشناختی را در فرد برانگیزد كه از جمله  آنها كاهش اعتماد به نفس فرد قابل توجه است.

علائم كلینیكی ام اس

اختلالات خلقی

افسردگی

در 62-45 % موارد بیماری MS، افسردگی را گزارش كرده اند. تفاوت آمارها به خاطر استفاده از تكنیكهای مختلف ارزیابی است كه كیفیت های متفاوتی دارند. محققینی كه از تستهای جمع آوری علایم استفاده كرده اند، ( مانند تست بك ) را به ( Beck ) شیوع بالای افسردگی را در MS گزارش كرده اند ؛ چون علایم شناختی و جسمی علایم MS حساب افسردگی گذاشته اند، مثل خستگی و اختلال حافظه كسانی كه در تحقیق از مصاحبه ساختار یافته استفاده كرده اند ؛ با توجه را MS به حذف علایم غیر خلقی تشخیص دقیقتری بالاتر مطرح كرده اند. با این حال شیوع افسردگی در از جامعه عادی است و 25-50% این بیماران از افسردگی رنج می برند.

افسردگی بالاتر باعث افزایش میزان خودكشی در این بیماران می شود. عوامل خطر خودكشی در بیماران MS عبارتند از : 1- جنس مذكر 2- شروع بیماری قبل از 30 سالگی 3- تشخیص جدید اختلال MS.

علت افسردگی در MS ناشناخته باقی مانده است با این حال می توند بدلیل درگیری مغز و یا واكنش به زندگی همراه با محدودیت و بیماری مزمن باشد ولی پایه ژنتیكی برای افسردگی در MS كشف شده است.

شواهدی در دست است كه افسردگی در MS احتمالاً به دلیل بالاتر demyelination اعصاب مغزی است. اولاً میزان افسردگی در ثانیاً MS از بیماریهای مزمن دیگر است ؛ افسردگی در كسانی كه درگیری نخاعی دارند كمتر از كسانی است كه صرفاً درگیری مغزی دارند ؛ ثالثاً افسردگی در به MS وضعیت نورولوژیك فرد بستگی ندارد. یعنی طول بیماری و شدت آن و میزان اختلال شناختی او با میزان افسردگی اش ارتباط زیادی ندارد. علت افسردگی واكنشی در MS براساس تئوری بی یاوری یادگیری شده (Learned Helplessnses) توضیح داده می شود. وقتی فردی با موقعیت درمانی بیزاری آور ( مثل بیماری ) و غیر قابل كنترل یا پیش بینی، روبرو شود، احساس تسلیم پیدا می كند؛ با توجه به موقعیت غیر قابل پیش بینی و مزمن MS افسردگی واكنشی بر این اساس توجیه می شود.

افسردگی

مانیا

تغییر خلق دیگری كه در بعضی بیماران MS دیده می شود، احساس سر خوشی و شاد بودن غیر عادی است. این مشكل در 25% بیماران MS گزارش شده است؛ این احساس كمی بالاتر از حد طبیعی است كه موقعیت آنان ایجاب می كند ولی از هیپومانیاكم تر است. 10% بیماران، خلقبالای مستمر دارند. ابتدا سه گروه MS قرار گرفتند:

  • بیمارانی كه BMD  داشتند.
  • كسانی كه مانیا یا افسردگی داشتند.
  • بیماران MS بدون اختلال خلق، سابقه MS و BMD در خانواده گروه اول بیشتر دیده شد. احساس بی تفاوتی نسبت به بیماری در MS با میازن اختلال در لب فرونتال بر اساس MRI ارتباط دارد.

خستگی

از عوارض شایع MS خستگی است كه تا 80% موارد گزارش شده است؛ گرچه خستگی در این بیماران مبنای فیزیكی و ارگانیك بیشتری دارد ولی شاید بدلایل شناختی هم باشد. خستگی این افراد از ابتدای روز به طرف انتها بدتر می شود و در غروب به اوج می رسد ؛ گرما و فعالیت بدنی و استرس خستگی را شدت می دهند ؛ لذا باید استرسها كاسته شود. خستگی در MS با مشكلات وسیعتری در ساقه مغز و مغز میانی مرتبط است و در مطالعات، با  میزان كلسفی شدن غده پینه آل ارتباط آن گزارش شده است. براین اساس تغییر ملاتونین در ایجاد MS مطرح شده است.

مشكلات شناختی و هوشی

65-40% بیماران MS انواعی از اختلالات شناختی را نشان داده اند كه با تستهای نوروسایكولوژیك (Neuropsychologic) مشخص شده است. 20-30% بیماران، اختلال شناختی جدی دارند. به نظر می رسد قوای هوشی كلی در MS كاهش یابد. بیشترین اختلال شناختی MS مشكل حافظه است كه ارتباطی بین طول بیماری با شدت علایم عصبی وجود نداشته است.

یك مطالعه بر روی پرسنل نظامی نشان داده است كسانی كه MS داشته اند، در عرض 4 سال 5/13 نمره از IQ  ( Intelligence Quotient ) آنها كاهش یافته است؛ این كاهش در زمینه كلامی و بخصوص عملكردی بیشتر نشان داده شده است. مشكلات كلامی مثل هیپوفونی (Hypophonia) و دیس آرتری (Disartheria) بیشتر از مشكلات كلامی دیگر دیده می شود. مشكلات توجه و تمركز بعضاً دیده می شود بخصوص در فعالیتهایی كه لازم است به چند محرك بطور همزمان توجه داشت، MS مشكل قابل توجه نشان می دهد، كاملاً موارد مشكل حافظه و تمركز همزمان دیده می شود ؛ حافظه فوری در MS دچار اشكال می شود. حافظه اخیر هم اختلالاتی را نشان می دهد ؛ ولی در مورد حافظه دور مشكلات مختصری گزارش شده است. بعضی بیماران به مشكل حافظه خود آگاهی داشته با آن انطباق خوبی دارند ؛ ولی گروهی از بیماران MS از این مشكل اطلاعی ندارند حتی آن را انكار می كنند ؛ اختلال حافظه انتروگرید همراه با اشكال در بیاد آوری اطلاعات بیشتر دیده می شود. اطلاع شخص از حافظه خود را اصطلاحاً Meta Memory گویند و در اطلاعات دیده شده است كسانی كه مشكل حافظه انتروگرید دارند، تا 50% حافظه خود را بیشتر از واقع تخمین می زنند.

عملكرد

80% از بیماران MS در آمریكا و اروپا، زودتر از موعد باز نشسته می شوند كه بیشترین دلیل آن اختلال فیزیكی و خستگی است. مشكلات شناختی بخصوص حافظه فیزیكی و خستگی است. مشكلات شناختی بخصوص حافظه و اختلال در سرعت تجزیه و تحلیل اطلاعات اعم از دلایل دیگر است. بدلیل شروع زودرس اختلال MS اثرات اقتصادی زیادی را روی جامعه و بیماران خواهد داشت. اطرافیان بیمار گرچه مشكلات فیزیكی و جسمی او را می بینند، ولی اختلالات شناختی و خستگی او برای انان قابل درك نیست لذا این مسئله مشكلات دیگری را در خانواده برای او ایجاد می كند. اختلالات روانپزشكی دیگری كه در MS قابل توجه هستند، عبارتند از : مشكلات رفتاری و تغییر خصوصیات شخصیتی بیمار، پسیكوز ( در موارد نادر ) و دمانس تحت قشری، دمانس بیماران MS همراه با مشكلاتی نظیر كاهش سرعت تجزیه و تحلیل اطلاعات، ناتوانی در حل مشكل جدید، اختلال حافظه انتروگرید و تغییر شخصیت و خلق است ولی مشكلات آفازی ( Aphasia) و اگنوزیا با اپراكسی ( Apraxia ) كمتر دیده می شود.

درمان MS

با وجود شیوع بالای درمان مشكلات روانپزشكی در MS بررسی های كمی در رابطه با درمان این مشكلات در MS انجام شده است. افسردگی این بیماران به شناخت درمانی و درمانهای شناختی رفتاری و گروه درمانی جواب می دهد. روان درمانی به بیمار و خانواده اش كمك می كند تا با ماهیت غیر قابل پیش بینی بیماری كنار بیاید و در واقع با بیماری مزمن خود انطباق یابد و بتواند به فعالیتهای عادی خود باز گردد. درمان دارویی جهت افسردگی شامل ضد افسردگی های سه حلقه ای مثل آمی تریپ تیلین (Amitriptyline) نورتریپ تیلین و دزی پرامین (Desipramine Hydochloride) است. ایمی پرامین (Imipramine) برای كسانی كه در كنترل مثانه ای ندارند، می تواند موثر باشد. داروهای SSRI (داروهایی كه مانع باز جذب سروتونین می شوند)، بخصوص سراترالین و فلوگزتین (Floxatine) هم جهت افسردگی بیمار MS استفاده شده اند و مفید بوده اند.

درمان MS

خنده و گریه این بیماری با آمی تریپ تیلین بهبودی می یابد و در مواردی كه به این دارو پاسخ ندهند، از لودوپا (Levodopa) استفاده می شود. جهت بیمارانی كه علایم دو قطبی نوع یك دارند، لیتیم (Lithium Carbonate) تجویز می شود.

علاوه بر آن، بیماران می توانند از طریق راهکارهای مختلفی مانند ورزش کردن، حفظ و پیشبرد روابط اجتماعی، تقویت معنویت، حفظ امید، شوخ طبعی و مثبت نگری، عضویت در گروه های حمایتی، نوشتن و صحبت کردن با افراد مورد اعتماد درباره افکار و احساسات خود، به کارگیری شیوه های کاهش دهنده ادراک فشار روانی، مثل دعا و مناجات، یوگا، مدیتیشن و آرام سازی عضلات و… در حفظ روحیه خود کوشا باشند. بعضی از تحقیقات انجام شده نشان داده اند که یادگیری و استفاده از شیوه های مقابله با استرس، می تواند در کاهش عود حملات بیماری ام اس تاثیر داشته باشند. بسیاری از اوقات، افراد جهت مقابله بهتر با احساسات منفی نیازمند کمک هستند. اکثرا اشخاص با بروز علایم جسمی مشکوک یا ناراحت کننده، برای بررسی و درمان به پزشک مراجعه می کنند. اما وقتی با مشکلات خلقی و رفتاری مواجه می شوند، میزان جست وجو برای درمان و پیگیری آن خیلی کاهش می یابد. بررسی ها نشان داده اند که تنها نصف افرادی که دچار علایم افسردگی می شوند، در جست وجوی درمان برمی آیند. این رفتار، بر مبنای عوامل مختلفی صورت می پذیرد. خیلی اوقات، مردم فکر می کنند باید این مشکلات را خودشان رفع کنند و یاری گرفتن از متخصصان را نشانه ضعف و ناتوانی خود در برخورد با این مسایل می دانند. از طرف دیگر خیلی از ترس ها، مانع از مراجعه به متخصصان در این زمینه می شود. برای مثال، افراد نگرانند وقتی نزد روانشناسان و روانپزشکان می روند، برچسب ابتلابه بیماری روانی بر آنها زده شود. بعضی نگران عوارض دارویی مثل خواب آلودگی، چاقی یا وابستگی به داروهای اعصاب و روان هستند. این در حالی است که همانند هر بیماری دیگر، بی توجهی به آن یا فرار از روبه رو شدن با آن، مشکل را حل نکرده و بلکه باعث تداوم و مزمن شدن و گسترش آن به حیطه های مختلف زندگی می شود. فرد، در روابط خانوادگی و اجتماعی خود دچار مشکل شده و گاهی برای تسکین علایم به خوددرمانی با داروهای آرامبخش یا مصرف مواد روی می آورد. خیلی وقت ها شاهدیم که وجود مشکلات روانپزشکی در یک فرد، تا مدت ها کل خانواده را تحت الشعاع خود قرار می دهد. معمولادر بین عموم مردم، میان بیماری های با علایم رفتاری و بیماری های با علایم جسمی، جداسازی صورت می گیرد که این تقسیم بندی درستی نیست. در واقع این دو با هم دارای ارتباط کاملانزدیک و به هم پیوسته هستند و بلکه بروز هر دسته از این علایم، نشان دهنده تهدید سلامتی کلی انسان است. برای مثال بسیاری از بیماری های با تظاهرات جسمی مانند بیماری های مغزی، غددی و هورمونی با علایم روانشناختی همراه هستند یا مثلا اختلال افسردگی در صورت عدم درمان، با عوارضی از قبیل تشدید خستگی و مشکلات خواب، حافظه و تمرکز، تضعیف سیستم ایمنی و افزایش پاسخ های التهابی در بدن همراه بوده و باعث تشدید بیماری های مختلف مانند مشکلات قلبی -عروقی، سرطان، بیماری های روماتیسمی، ام اس و… می شود و پاسخ آنها را به درمان مختل می سازد. بنابراین، توجه به علایم خلقی و رفتاری در بیماری ام اس مانند هر بیماری دیگر، در کل، برای حفظ سلامت فرد، دارای اهمیت اساسی است و به بیماران توصیه می شود در صورت بروز این مشکلات، در اسرع وقت به پزشکان متخصص در این زمینه مراجعه کنند.

اثر بخشی مداخلات روان شناختی در افزایش کیفیت زندگی و کاهش علائم بیماران مبتلا به ام اس در پژوهش های مختلف به اثبات رسیده است. از آنجا که ابتلا به این بیماری بر ابعاد جسمی، روانی، خانوادگی و اجتماعی زندگی تأثیر می گذارد، می توان از روش ­های مداخله­ ای مؤثر بر این ابعاد استفاده کرد که از آن جمله می توان به روش های زیر اشاره کرد:

روش های مبتنی بر روان شناسی مثبت گرا

رویکرد مثبت نگر در روان شناسی به افزایش خوش بینی و شادکامی و بالا بردن کیفیت زندگی نظر دارد. پایه گذار این مکتب ای پی سلیگمن، درک لذت، زندگی درگیرانه و یافتن معنا در زندگی را از عوامل سالم زیستن و مقابله با اختلالات روانی می­ داند. در این دیدگاه به جای پرداختن به درمان کمبودها و ناتوانی ها به افزایش شادمانی و سلامت و عوامل ارتقاء آن تأکید می شود. بنابراین کمک به بیماران در پذیرش شرایط بیماری، توجه به توانایی­ های واقعی و یافتن جنبه­ های مثبت و قابل رشد در زندگی اوضاع آنان را بهبود می بخشد.

ارسال نظر

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد.